Классификация заболеваний поджелудочной железы (окончание)

Клинические маски панкреонекроза

1) Билиарная у 10% больных при локализации очагов некроза в головке поджелудочной железы (клинически предполагается острый холецистит, холангит).

2) Илеусная (тощей кишки) у 9,8% больных при некрозе в хвосте поджелудочной железы, предполагается клинически инфаркт миокарда или обтурационная кишечная непроходимость.

3) Сердечно-сосудистая у 8,8% больных, очаги некроза преимущественно в хвосте или теле поджелудочной железы, клинически предполагается массивный инфаркт миокарда.

4) Аппендикулярная у 8,7% больных при очаге деструкции в головке поджелудочной железы, клиническая картина острого аппендицита со смещением болей из эпигастрия в правую подвздошную область.

5) Перфоративная маска — у 7,1 % больных при поражении головки поджелудочной железы с развитием массивного ферментативного отека проксимальной части железы, откуда экссудат распространяется в сальниковую сумку, а затем накапливается во всех отделах брюшной полости, преимущественно справа.

6) Инфекционная — у 3,2% больных при некрозе тела и хвоста поджелудочной железы, при которых обнаруживаются сегментарное вздутие или парез тонкой и толстой кишки, нарушение пассажа кишечного содержимого, экссудация в просвет кишки, образование эрозий и язв кишечной стенки, что сопровождается жидким стулом.

7) Нефро-урологическая маска развивается при некротическом поражении хвоста поджелудочной железы.

8) Онкологическая маска присутствует при распространенном воспалительном инфильтрате, при формировании постнекротических кист, что предполагает опухоль головки поджелудочной железы или селезеночного угла ободочной кишки.

При диагностика, в первую очередь определяют лабораторные критерии. Определение ферментемии при панкреонекрозе: специфичность амилаземии — 20—60%, чувствительность — 75—90% (выявляется при механической кишечной непроходимости). Достоверно при превышении нормальных показателей в 5—6 раз. Более чем двукратное повышение активности липазы. Определение активности трипсина не получило распространения. Специфично появление в крови трансамидиназы. Биохимические критерии панкреатической деструкции (разрушения) — С-реактивный белок (значение С-реактивного белка > 210 мг/сут. в первые четыре дня заболевания не уступает по прогностической оценке системам объективных критериев, при достоверности 80%), гипоальбуминемия (снижение альбумина крови), лактатдегидрогеназа, эластаза, гипокальциемия (снижение кальция крови).

Исследование периферической крови в начале заболевания обнаруживает умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы «влево» и нарастание этих показателей по мере прогрессирования заболевания. При геморрагическом панкреонекрозе возможно развитие лейкопении (снижение числа лейкоцитов). С третьих-четвертых суток СОЭ (скорость оседания эритроцитов — красных клеток крови) ускоряется, также повышается гематокрит (соотношение жидкой и плотной частей крови) за счет дегидратации (обезвоживания).

Общая диагностика включает в себя лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе: иммунологическое, рентгенологическое, УЗИ, компьютерную томографию (наиболее точный метод диагностики, ее достоверность достигает 70—100%). По сравнению с УЗИ, метеоризм не оказывает существенного влияния на качество изображения. Компьютерная томография показана при клиническом ухудшении, возможных раэвитиях осложнений, мониторинге течения панкреонекроза, для проведения прицельной пункционной биопсии ПЖ с целью подтверждения инфицирования. Также применяется магнитно-резонансная томография.

Признаки острого панкреатита

Деформация задней стенки тела и антрального отдела желудка.
Выпрямление верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки.
Деформация нижнего края и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Внутрислизистые точечные геморрагии задней стенки желудка.
Эрозии, налет фибрина на слизистой задней стенки и малой кривизны желудка.
Лимфоангиоэктазы на вершине складок слизистой двенадцатиперстной кишки.
Изменения большого дуоденального соска (увеличение в размерах, отек, гиперемия слизистой).
Наличие парапапиллярного дивертикула с признаками воспаления.

На догоспитальном этапе необходимо исключить прием жидкости и пищи, ввести зонд в желудок и эвакуировать содержимое, ввести ингибиторы секреции поджелудочной железы (октреотид 0,01 подкожно), холод на живот. При отсутствии ингибиторов секреции ввести спазмолитики - 2-%-ный раствор папаверина 1-2 или 2%- ный раствор ношпы 2мл внутримышечно при нормальном артериальном давлении, холинолитики (0,01%ный раствор димедрола, 2,5%-ный раствор пипольфена 2мл). После госпитализации больного диагноз должен быть поставлен в течение 48 часов.

Прогноз при остром панкреатите: общая летальность составляет 3—7%. При отечной форме — 1,8—2%, при оперативном лечении 25—27%.

При лечении панкреонекроза важна упреждающая, консервативно-выжидающая тактика

1. Регидрадация, улучшение перфузии тканей, купирование болевого синдрома, коррекция КОС.

Изотоническая дегидратация — натрий в пределах нормы — корригирующие изотонические солевые растворы и 5%-ная глюкоза. Гипертоническая дегидратация (натрий более 150 ммоль/л) рассчитывается таким образом: 1/3 объема из базисных коллоидов и 2/3 глюкозо-солевые растворы. Гипотоническая дегидратация (натрий ниже 130 ммоль/л) — гипертонические глюкозы.

При невозможности стабилизации гемодинамики — инфузионно-трансфузионные среды + вазопрессоры с предпочтением добутамида 2—20 мкг/кг/мин или дофамина 5— 20 Мкг/кг/мин.

2. При болевом синдроме оптимальна эпидуральная анестезия в условиях восполнения объема циркулирующей крови. Купирование боли достигается введением спазмолитиков и анальгетиков, при необходимости 2%-ного раствора тримеперидина 1 мл в/м 1—3 раза в сутки, инфузйя глюкозо-новокаиновой смеси.

3. Подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы: введение в кровь или местное применение антиферментов, прежде всего антипротеаз; химическое ингибирование патологической гиперреактивности панкреатоцитов, использование рёгуляторных пептидов, физические методы с использованием внутрижелудочной или наружной гипотермии.

К хирургическому лечению панкреонекроза следующие показания

Развивающаяся клиника «острого живота».
Признаки сепсиса больше 48—72 ч. или органная недостаточность и системные поражения, при которых интенсивная терапия проводилась не менее 3 дней.
Субтотальный и тотальный некроз поджелудочной железы, инфицирование очагов некроза.
Ферментативный или гнойный перитонит.
Панкреатогенный абсцесс.

Дренирующие операции. Закрытое дренирование и санация брюшной полости при лапароскопии, пункция и дренирование острых жидкостных образований, панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист под контролем УЗИ и компьютерной томографии; лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

<<< К началу