|
Çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Êëàññèôèêàöèÿ çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îêîí÷àíèå)Êëèíè÷åñêèå ìàñêè ïàíêðåîíåêðîçà1) Áèëèàðíàÿ ó 10% áîëüíûõ ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ íåêðîçà â ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (êëèíè÷åñêè ïðåäïîëàãàåòñÿ îñòðûé õîëåöèñòèò, õîëàíãèò). 2) Èëåóñíàÿ (òîùåé êèøêè) ó 9,8% áîëüíûõ ïðè íåêðîçå â õâîñòå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðåäïîëàãàåòñÿ êëèíè÷åñêè èíôàðêò ìèîêàðäà èëè îáòóðàöèîííàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. 3) Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ó 8,8% áîëüíûõ, î÷àãè íåêðîçà ïðåèìóùåñòâåííî â õâîñòå èëè òåëå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êëèíè÷åñêè ïðåäïîëàãàåòñÿ ìàññèâíûé èíôàðêò ìèîêàðäà. 4) Àïïåíäèêóëÿðíàÿ ó 8,7% áîëüíûõ ïðè î÷àãå äåñòðóêöèè â ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî àïïåíäèöèòà ñî ñìåùåíèåì áîëåé èç ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. 5) Ïåðôîðàòèâíàÿ ìàñêà — ó 7,1 % áîëüíûõ ïðè ïîðàæåíèè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ ðàçâèòèåì ìàññèâíîãî ôåðìåíòàòèâíîãî îòåêà ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè æåëåçû, îòêóäà ýêññóäàò ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó, à çàòåì íàêàïëèâàåòñÿ âî âñåõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðåèìóùåñòâåííî ñïðàâà. 6) Èíôåêöèîííàÿ — ó 3,2% áîëüíûõ ïðè íåêðîçå òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðè êîòîðûõ îáíàðóæèâàþòñÿ ñåãìåíòàðíîå âçäóòèå èëè ïàðåç òîíêîé è òîëñòîé êèøêè, íàðóøåíèå ïàññàæà êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ýêññóäàöèÿ â ïðîñâåò êèøêè, îáðàçîâàíèå ýðîçèé è ÿçâ êèøå÷íîé ñòåíêè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ æèäêèì ñòóëîì. 7) Íåôðî-óðîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà ðàçâèâàåòñÿ ïðè íåêðîòè÷åñêîì ïîðàæåíèè õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. 8) Îíêîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà ïðèñóòñòâóåò ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì âîñïàëèòåëüíîì èíôèëüòðàòå, ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ êèñò, ÷òî ïðåäïîëàãàåò îïóõîëü ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè ñåëåçåíî÷íîãî óãëà îáîäî÷íîé êèøêè. Ïðè äèàãíîñòèêà, â ïåðâóþ î÷åðåäü îïðåäåëÿþò ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè. Îïðåäåëåíèå ôåðìåíòåìèè ïðè ïàíêðåîíåêðîçå: ñïåöèôè÷íîñòü àìèëàçåìèè — 20—60%, ÷óâñòâèòåëüíîñòü — 75—90% (âûÿâëÿåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè). Äîñòîâåðíî ïðè ïðåâûøåíèè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé â 5—6 ðàç. Áîëåå ÷åì äâóêðàòíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ëèïàçû. Îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè òðèïñèíà íå ïîëó÷èëî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Ñïåöèôè÷íî ïîÿâëåíèå â êðîâè òðàíñàìèäèíàçû. Áèîõèìè÷åñêèå êðèòåðèè ïàíêðåàòè÷åñêîé äåñòðóêöèè (ðàçðóøåíèÿ) — Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê (çíà÷åíèå Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà > 210 ìã/ñóò. â ïåðâûå ÷åòûðå äíÿ çàáîëåâàíèÿ íå óñòóïàåò ïî ïðîãíîñòè÷åñêîé îöåíêå ñèñòåìàì îáúåêòèâíûõ êðèòåðèåâ, ïðè äîñòîâåðíîñòè 80%), ãèïîàëüáóìèíåìèÿ (ñíèæåíèå àëüáóìèíà êðîâè), ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà, ýëàñòàçà, ãèïîêàëüöèåìèÿ (ñíèæåíèå êàëüöèÿ êðîâè). Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îáíàðóæèâàåò óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû «âëåâî» è íàðàñòàíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå âîçìîæíî ðàçâèòèå ëåéêîïåíèè (ñíèæåíèå ÷èñëà ëåéêîöèòîâ). Ñ òðåòüèõ-÷åòâåðòûõ ñóòîê ÑÎÝ (ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ — êðàñíûõ êëåòîê êðîâè) óñêîðÿåòñÿ, òàêæå ïîâûøàåòñÿ ãåìàòîêðèò (ñîîòíîøåíèå æèäêîé è ïëîòíîé ÷àñòåé êðîâè) çà ñ÷åò äåãèäðàòàöèè (îáåçâîæèâàíèÿ). Îáùàÿ äèàãíîñòèêà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, â òîì ÷èñëå: èììóíîëîãè÷åñêîå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå, ÓÇÈ, êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ (íàèáîëåå òî÷íûé ìåòîä äèàãíîñòèêè, åå äîñòîâåðíîñòü äîñòèãàåò 70—100%). Ïî ñðàâíåíèþ ñ ÓÇÈ, ìåòåîðèçì íå îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà êà÷åñòâî èçîáðàæåíèÿ. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîêàçàíà ïðè êëèíè÷åñêîì óõóäøåíèè, âîçìîæíûõ ðàýâèòèÿõ îñëîæíåíèé, ìîíèòîðèíãå òå÷åíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà, äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðèöåëüíîé ïóíêöèîííîé áèîïñèè ÏÆ ñ öåëüþ ïîäòâåðæäåíèÿ èíôèöèðîâàíèÿ. Òàêæå ïðèìåíÿåòñÿ ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Ïðèçíàêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïðèåì æèäêîñòè è ïèùè, ââåñòè çîíä â æåëóäîê è ýâàêóèðîâàòü ñîäåðæèìîå, ââåñòè èíãèáèòîðû ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îêòðåîòèä 0,01 ïîäêîæíî), õîëîä íà æèâîò. Ïðè îòñóòñòâèè èíãèáèòîðîâ ñåêðåöèè ââåñòè ñïàçìîëèòèêè - 2-%-íûé ðàñòâîð ïàïàâåðèíà 1-2 èëè 2%- íûé ðàñòâîð íîøïû 2ìë âíóòðèìûøå÷íî ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè, õîëèíîëèòèêè (0,01%íûé ðàñòâîð äèìåäðîëà, 2,5%-íûé ðàñòâîð ïèïîëüôåíà 2ìë). Ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî äèàãíîç äîëæåí áûòü ïîñòàâëåí â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ. Ïðîãíîç ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå: îáùàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò 3—7%. Ïðè îòå÷íîé ôîðìå — 1,8—2%, ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè 25—27%. Ïðè ëå÷åíèè ïàíêðåîíåêðîçà âàæíà óïðåæäàþùàÿ, êîíñåðâàòèâíî-âûæèäàþùàÿ òàêòèêà1. Ðåãèäðàäàöèÿ, óëó÷øåíèå ïåðôóçèè òêàíåé, êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, êîððåêöèÿ ÊÎÑ. Èçîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ — íàòðèé â ïðåäåëàõ íîðìû — êîððèãèðóþùèå èçîòîíè÷åñêèå ñîëåâûå ðàñòâîðû è 5%-íàÿ ãëþêîçà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ (íàòðèé áîëåå 150 ììîëü/ë) ðàññ÷èòûâàåòñÿ òàêèì îáðàçîì: 1/3 îáúåìà èç áàçèñíûõ êîëëîèäîâ è 2/3 ãëþêîçî-ñîëåâûå ðàñòâîðû. Ãèïîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ (íàòðèé íèæå 130 ììîëü/ë) — ãèïåðòîíè÷åñêèå ãëþêîçû. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè — èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííûå ñðåäû + âàçîïðåññîðû ñ ïðåäïî÷òåíèåì äîáóòàìèäà 2—20 ìêã/êã/ìèí èëè äîôàìèíà 5— 20 Ìêã/êã/ìèí. 2. Ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå îïòèìàëüíà ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ â óñëîâèÿõ âîñïîëíåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Êóïèðîâàíèå áîëè äîñòèãàåòñÿ ââåäåíèåì ñïàçìîëèòèêîâ è àíàëüãåòèêîâ, ïðè íåîáõîäèìîñòè 2%-íîãî ðàñòâîðà òðèìåïåðèäèíà 1 ìë â/ì 1—3 ðàçà â ñóòêè, èíôóçéÿ ãëþêîçî-íîâîêàèíîâîé ñìåñè. 3. Ïîäàâëåíèå âíåøíåñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ââåäåíèå â êðîâü èëè ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèôåðìåíòîâ, ïðåæäå âñåãî àíòèïðîòåàç; õèìè÷åñêîå èíãèáèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ãèïåððåàêòèâíîñòè ïàíêðåàòîöèòîâ, èñïîëüçîâàíèå ð¸ãóëÿòîðíûõ ïåïòèäîâ, ôèçè÷åñêèå ìåòîäû ñ èñïîëüçîâàíèåì âíóòðèæåëóäî÷íîé èëè íàðóæíîé ãèïîòåðìèè. Ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïàíêðåîíåêðîçà ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ
Äðåíèðóþùèå îïåðàöèè. Çàêðûòîå äðåíèðîâàíèå è ñàíàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ëàïàðîñêîïèè, ïóíêöèÿ è äðåíèðîâàíèå îñòðûõ æèäêîñòíûõ îáðàçîâàíèé, ïàíêðåàòîãåííûõ àáñöåññîâ è èíôèöèðîâàííûõ ïñåâäîêèñò ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ è êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè; ëàïàðîòîìèÿ, ñàíàöèÿ è äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.
|
|
|